Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...

Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...

Глава 3. Организация онкологической помощи

запущенной формы злокачественного новообразования». В этой форме фикси­руются все даты и этапы посещения нездоровым доктора, объем проведенного обсле­дования на каждом шаге и отмечаются предпосылки запущенности заболевания. Выделяют 3 главных фактора запущенности Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... заболевания:

1) причины, зависящие от природы опухоли, ее структуры, функции, ха­рактеристики роста и возможности к метастазированию (кинетические особенности опухоли);

2) причины, зависящие от особенностей организма человека, его психо­логического, физического, общественного состояния Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...;

3) причины, зависящие от организации онкологической помощи и свойства работы докторов общей целебной сети.

Учетная форма № 027-2/у «Протокол на случай выявления у хворого запу­щенной формы злокачественного новообразования» отражает главные причи Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­ны поздней выявляемое™ злокачественных новообразований. К ним относятся долгое обследование хворого (более 10-15 дней), неполное обследование, диагностические ошибки, скрытое течение заболевания, несвоевременное воззвание хворого за мед помощью.

Показатель запущенности является аспектом, определяющим совершен Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­ствование диагностического комплекса онкологической помощи населения. В каждом ЛПУ действует противораковая комиссия, которая в течение 10 дней с момента установления запущенности (в случаях исследовательских ошибок, не­правильного исцеления хворого) проводит разбор каждого запущенного варианта Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... на докторских конференциях с следующим принятием соответственных мер, направленных на улучшение противораковой борьбы.

^ 3.10. ПОНЯТИЕ О РАСХОЖДЕНИИ С ЗАГСОМ

С целью уточнения числа погибших от злокачественных новообразований в массиве населения административной местности, для регистрации нездоровых Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... с новообразованиями, диагноз которым был установлен посмертно, для уточне­ния обстоятельств погибели нездоровых, состоящих на диспансерном учете в онкологичес­ком учреждении, в целях увеличения полноты учета нездоровых в согласовании с аннотацией по Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... регистрации и ведению учета нездоровых злокачественными новообразованиями в Русской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ № 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы муниципального рако­вого регистра», территориальные онкологические учреждения должны систе­матически сверять имеющие у Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... их данные регистрации случаев заболевания злокачественными новообразованиями и погибели от их с дубликатами актов о погибели, докторскими свидетельствами, фельдшерскими справками о погибели от злокачественных новообразований в территориальных отделениях Госкомстата (статуправ л Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... ениях).

Сверка должна проводиться каждый месяц в сроки с 10-го по 25-е число каж­дого месяца сотрудниками организационно-методического кабинета (отдела) территориального онкологического учреждения либо сотрудниками террито­риального популяционного ракового регистра Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... Сверка проводится по двум

Часть I. Общая онкология

фронтам — поиск лиц, погибших от злокачественных новообразований и от новообразований неустановленного нрава, вне зависимости от того, состояли ли эти лица при жизни на учете в онкологическом Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... учреждении. Если погибший от злокачественного новообразования не состоял на учете в онкологи­ческом диспансере, данные об основном заболевании уточняются территориаль­ным онкологическим учреждением (территориальным популяционным раковым регистром) в целительных учреждениях по месту проживания либо Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... исцеления хворого методом запроса. Аналогичный запрос направляется и в случае неполноты данных, касающихся нрава новообразования, во докторском свидетельстве о погибели либо фельдшерской справке.

^ 3.11. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Нездоровым С ЗАПУЩЕННЫМИ ФОРМАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. ХОСПИСЫ

Невзирая Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... на успехи российскей онкологии, численность нездоровых с рас­пространенными формами злокачественных опухолей не имеет тенденции к уменьшению и составляет в среднем по Рф около 30 % от общей численно­сти в первый раз выявленных Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... онкологических нездоровых. В течение года от рака в Рф погибают более 300 ООО пациентов, и фактически они все нуждаются в паллиативной помощи, направленной на улучшение свойства их жизни в терминальной стадии Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... заболевания. У 70-80 % из их отмечается приобретенная боль и другие тягостные симптомы, резко ухудшающие состояние жизни. Ле­чением этой категории пациентов обычно занимаются районные онкологи и участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... области пал­лиативной помощи инкурабельным, другими словами не подлежащим конструктивному исцелению, нездоровым.

Паллиативная помощь — это помощь, направленная на устранение боли, одышки, бессонницы, депрессии, многих других томных физических и душев­ных страданий пациента, вызванных болезнью Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...; это система мед и психосоциальной поддержки хворого, помогающая ему жить, как это может быть, отменно в финишный период его жизни. В программку Глобальной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против рака улучшение Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... паллиативной помощи занесено как одно из главных направлений современной онкологии в мире. Специалисты ВОЗ считают, что тенденция роста заболевае­мости раком будет сохраняться, при этом до 90 % пациентов, состоящих на учете с Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... определенными локализациями опухолевого процесса, будут инкурабельными (Stanley К., Stjernsward J., 1989). В итоге для большинства онкологиче­ских нездоровых паллиативная помощь, противоболевая терапия и сестринский уход являются единственной реальной мед помощью (ВОЗ, 1992).

В мире есть Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... разные организационные формы оказания паллиатив­ной помощи нездоровым с неизлечимыми опухолями на всех шагах исцеления — хос­писы, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры, кабинеты противоболевой терапии, дневные стационары, хоспис на дому Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... При­чем разные организационные подходы к оказанию помощи этому контин­генту нездоровых дополняют друг дружку и часто представляют собой единую

Глава 3. Организация онкологической помощи

многофункциональную структуру. В течение последних 10-12 лет в Рф достиг­нуты определенные положительные результаты Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в области паллиативной помо­щи онкологическим нездоровым с всераспространенными формами злокачественных новообразований. Создается законодательная база для организации системы паллиативной помощи этому томному контингенту нездоровых. Минздравом РФ подготовлены и изданы Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... приказы о кабинетах противоболевой терапии (№ 128 от 31 июля 1991 г.), хосписах (№ 19 от 01 февраля 1991 г.), отделениях пал­лиативной помощи, территориальных центрах паллиативной помощи (№ 270 от 12 сентября 1997 г.) и др. В согласовании с этими приказами паллиативная помощь онкологическим нездоровым Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в Русской Федерации организационно может быть представлена разными структурными подразделениями. Амбу­латорная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии, дневных стационарах, лечебно-консультативных центрах; стационарная — в хосписах и отделениях паллиативной помощи Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., на дому — патронажными службами и вы­ездными бригадами вышеуказанных подразделений. Для координации деятель­ности подразделений паллиативной и организационно-методической работы в неких регионах страны сделаны Территориальные центры паллиативной помощи. Сотворен Русский Фонд «Паллиативная медицина Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... и реабилитация больных», который способствует разработке хороших способов паллиатив­ной медицины и принципов ее организации в Рф, повышающих состояние жизни нездоровых с разными нозологическими формами приобретенных забо­леваний и пациентов, нуждающихся в Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... реабилитации. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи в регионах Русской Федерации за­висит от имеющихся денежных способностей. Фактор денежных издержек и времени играет огромную роль, в связи с чем в ряде Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... регионов для сотворения от­делений паллиативной помощи употребляют имеющийся коечный фонд, уже находящийся на экономном финансировании. Паллиативная помощь сейчас является признанной мед специальностью во всех цивилизованных странах мира.

Действенной организационной моделью оказания помощи инкурабельным Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... онкологическим нездоровым в большом городке является хоспис — специализиро­ванное медико-социальное учреждение малой либо средней коечной мощности, способное очень удовлетворять понятию «паллиативная помощь».

1-ое заведение, использующее слово «хоспис» применительно к Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... заведе­нию для ухода за нездоровыми раком, было основано в 1842 г. во Франции. В Анг­лии первыми использовали это слово ирландские сестры милосердия, которые в 1879 г. открыли хоспис в Дублине (Ирландия), а потом, в Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... 1905 г., в Лондоне. 1-ый современный хоспис, хоспис Святого Кристофера, был основан Сисили-ей Сондерз в Лондоне в 1967 г.

Современный хоспис делает последующие задачки: устранение либо облег­чение симптомов тяжеленной заболевания, уход за Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... нездоровыми, забота об их семьях, обучение персонала, проведение исследований. Помощь хосписа осу­ществляется как на дому, так и в стационарных критериях.

Основной задачей хосписа является всесторонняя забота о человеке: о его физическом Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., психическом и духовном состоянии, и признание того, что в этой заботе нуждается как сам нездоровой, так и его семья.

Часть I. Общая онкологи

Современный хоспис не всегда значит место, здание, поликлинику Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... либо заведи ние. Это — концепция, сбор мыслях, подходов и методик помощи инкурабельном нездоровому, основанных на философии жизни и погибели.

В текущее время идеология «хоспис» переросла в международное обще ственное движение. В деле помощи безвыходно Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... нездоровым в цивилизованны: странах участвуют мед и социальные работники, психологи, духовен ство, волонтеры (добровольцы), муниципальные и публичные организации широкие слои общественности.

Хоспис может быть организован и как самостоятельное целебное Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... учрежде ние, и как структурное подразделение в составе имеющихся больниц (от деление хоспис, отделение паллиативной помощи). В хосписе создается атмос фера спокойствия и комфорта. Не считая действенного устранения мучительньы симптомов заболевания, хоспис вовлекает Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... пациента к активной творческой жизни, поддерживает почтение к его личности. Хосписы сделаны уже более чем в 30 городках Рф (Астрахань, Тюмень, Челябинск, Кемерово, Омск, Пермь, Москва, Санкт-Петербург и др.).

Рекомендуемая коечная мощность Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... хосписа составляет 30-40 койко-мест. Работа его основывается на территориальном принципе (район), обслуживаются нездоровые на местности с популяцией около 200-300 тыщ человек.

Хоспис имеет в собственном составе стационарную, амбулаторную и выездную службы помощи Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., которые работают в тесноватом многофункциональном содействии, что увеличивает эффективность его работы, обеспечивает охват помощью всех в ней нуждающихся. Каждое подразделение решает те либо другие медико-соци­альные трудности инкурабельных онкологических нездоровых. К примеру, учиты­вая Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., что под наблюдением находятся пациенты с различной степенью тяжести состояния, хоспис организовывает последующие структурные подразделения: больничный стационар, домашний стационар (при оказании помощи более томным клиентам) и отделение динамического наблюдения Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... (для проведения медико-социальной реабилитации).

Работа хосписа имеет не только лишь высшую мед, да и социальную значимость, смягчает одну из более суровых заморочек общества — пробле­му помощи умирающим нездоровым и их семьям, уменьшает Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... социальную напря­женность, связанную со ужасом боли и погибели.

^ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Охарактеризуйте структуру онкологической службы Рф.

2. Перечислите структурные подразделения онкологической службы и дайте им определение.

3. Назовите функции и задачки онкологического диспансера.

4. Назовите функции Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... и задачки онкологического кабинета.

5. Назовите главные функции диагностического центра.

6. Понятие о смотровых кабинетах.

7. Охарактеризуйте общее состояние онкологической помощи популяции Рос­сии в современных критериях.

^ Глава 3. Организация онкологической помощи

8. Чем разъяснить деление онкологических нездоровых на Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... клинические группы? Какие категории нездоровых относят к 1а и lb, II и На, III и IV клиническим группам?

9. Каковы сроки и правила диспансеризации?

10. Назовите главные мед учетные документы. Охарактеризуйте правила Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... их наполнения.

11. Назовите главные причины, содействующие запущенности злокачествен­ного процесса у хворого.

12. Дайте определение понятия «хоспис». Перспективы паллиативной помощи онкологическим нездоровым.

Глава 4

^ ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

4.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Неувязка предболезни и ранешнего рака очень животрепещуща Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в онкологии, потому что позволяет предвещать возможность развития онкологического за­болевания, проводить его профилактику, а на ранешних стадиях развития рака и вполне его излечивать. Мысль концепции о предраке заключается в том, что новообразование практически Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... никогда не появляется в здоровом организме, каждому раку присущ «свой» предрак, а процесс перехода от обычных клеток к сформированной опухоли имеет промежные этапы, которые можно ди­агностировать при помощи морфологических способов Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... Практическое значение учения о предраке заключается в том, что оно позволяет выделить группы повышен­ного риска появления рака того либо другого органа и проводить углублен­ные периодические наблюдения за лицами этой группы Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... На сегодня стратегия всей системы борьбы с раком базирована на предупреждении, выявлении и лечении предраковых состояний и ранешних форм злокачественных новообразований.

4.2. ^ ФАКУЛЬТАТИВНЫЙ И ОБЛИГАТНЫЙ ПРЕДРАК

Предрак, либо предраковое болезнь, — состояние, которое перебегает в Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Но наличие предракового фона еще не гласит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, называемом предраком, наблюда­ется Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в 0,1-5 %.

Диапазон предраковых состояний необыкновенно широкий. К ним относятся прак­тически все приобретенные воспалительные специальные и неспецифические процессы. К примеру, в желудке это — приобретенный гастрит различной этио­логии, в том Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... числе в резецированном по поводу язвенной заболевания желудка; в легких — приобретенный бронхит; в печени — приобретенный гепатит и цирроз; холелитиаз в желчевыводящих путях; дисгормональные процессы в молочной

^ Глава 4. Патогенез клинических симптомов

железе — мастопатия; гиперпластический процесс в Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... эндометрии — железистая гиперплазия; в шее матки — эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой зоб в щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреж Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­дения тканей после ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации; механические повреждения сопровождающиеся приобретенными раздражениями слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; хим агенты, вызывающие проф дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирус­ные заболевания (папилломавирусная зараза Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в шее матки); дизонтогене-тические — аномалии первичной закладки органов (тератомы, гамартомы, боковые кисты шейки — дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, нейрофибромы); парази­тарные заболевания (описторхоз и др Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный....).

Нездоровые с предраковыми состояниями находятся под наблюдением докторов общей целебной сети в согласовании с локализацией заболевания (терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, ЛОР-специалисты и др.), а исцеление предрако­вых болезней является профилактикой рака. При всем Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... этом назначаются анти­бактериальные и антивосполительные препараты, витамины, микроэлемен­ты, делается корректировка гормонального и иммунологического статуса.

К предраку относят предраковые состояния — факультативный предрак и предраковые условия — облигатный предрак. К преждевременному раку Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... относят предин-вазивный рак, либо carcinoma in situ, и ранешний инвазивный рак — микрокарци-I ному. Таким макаром, при ранешней онкологической патологии можно выделить 4 поочередные фазы морфогенеза рака: I — предраковые состояния — фа­культативный предрак; II — предраковые Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... условия — облигатный предрак; III — прединвазивный рак — carcinoma in situ и IV — ранешний инвазивный рак (Пе-терсон Б. Е., ЧИССОВ В. И., 1985).

KI фазе предрака — предраковым состояниям, либо факультативному пред­раку, — следует Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... отнести разные приобретенные заболевания, сопровождаю­щиеся дистрофическими и атрофическими переменами тканей с включением регенераторных устройств, дисрегенераторные процессы и метаплазию при­водящих к появлению очагов пролиферации клеток, посреди которых может появиться очаг опухолевого Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... роста.

II фаза предрака — предраковые условия, либо облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys — нарушение, plasis — образование), которая всегда появляется в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточ­ной и неполной дифференцировкои стволовых частей Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... ткани, нарушениями координации меж процессами пролиферации и созревания клеток.

4.3. ДИСПЛАЗИЯ

Дисплазию эпителия специалисты ВОЗ (1972) обусловили последующей триадой: 1)клеточная атипия;

2) нарушенная дифференцировка клеток;

3) нарушение архитектоники ткани.

Часть I. Общая онкология

Дисплазия не ограничивается только Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... только возникновением клеток с признака­ми клеточной атипии, а характеризуется отклонениями от обычной струк­туры всего тканевого комплекса.

В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне пред­шествующей гиперплазии (роста количества клеток), связанной Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... с хрони­ческим воспалением и дисрегенерацией. Но часто гиперплазия и дисплазия эпителиев смешиваются с атрофией ткани. Это сочетание никак не случаем, потому что гиперплазия и атрофия имеют общие генетические механизмы Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., в каких участвуют гены, стимулирующие митотическую активность и запускающие пролиферацию клеток — с-тус и bcl-2, также ген-супрессор р53, который перекрывает пролиферацию клеток и инициирует апоптоз. Потому в одних слу­чаях поочередная Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... активация этих генов приводит к пролиферации клеток и дисплазии, в других — к апоптозу и атрофии клеток. При дисплазии обнару­живаются ясные конфигурации деятельности всех регуляторов межклеточ­ных отношений: адгезивных молекул и Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... их рецепторов, причин роста, протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков.

Относительно неких органов для свойства переходных предрако­вых конфигураций термин «дисплазия» не применяется. Так, для описания пере­ходных шагов от обычных к раковым пролифератам в Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... предстательной же­лезе употребляется понятие «интраэпителиальная неоплазия простаты» — PIN (prostatic intraepithelial neoplasia), для выстилки влагалищной порции шеи матки — CIN (cervical intraepithelial neoplasia), во влагалище — VaIN и вуль­вы — VIN. Для эндометрия заместо Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... определений «сапсег in situ» и «дисплазия» используют определения «атипическая железистая гиперплазия» либо «аденоматоз» и «железистая гиперплазия».

В большинстве случаев употребляется трехстепенная градация дисплазии: слабо выра­женная (Д I), равномерно выраженная (Д II Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...) и выраженная (Д III). При всем этом оп­ределяющим аспектом степени дисплазии служит выраженность клеточной атипии. По мере нарастания степени дисплазии отмечается повышение разме­ров ядер, их полиморфизм, гиперхромность, огрубление Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... и комковатость хрома­тина, повышение количества и относительных размеров ядрышек, усиление ми-тотической активности. Со временем дисплазия может регрессировать, носить размеренный нрав либо прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии эпителия в значимой мере Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... находится в зависимости от степени вы­раженности и продолжительности ее существования. Слабенькая степень дисплазии прак­тически не имеет дела к раку, и оборотное развитие слабенькой и умеренной дисплазии наблюдается везде. Чем выраженнее Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... дисплазия, тем меньше возможность оборотного ее развития. Возможность перехода дисплазии в сапсег in situ (которую можно рассматривать как крайнюю степень дисплазии) и, сле­довательно, в рак растет по мере усиления ее выраженности.

Дисплазия, либо Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... интраэпителиальная неоплазия, тяжеленной степени расцени­вается как облигатный (угрожающий) предрак — стадия ранешней онкологичес­кой патологии, которая в какой-то момент трансформируется в рак. Морфологи­ческие проявления выраженной дисплазии очень напоминают Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... рак, который не обладает инвазивными качествами, что, в главном, соответствует молекуляр-но-генетическим изменениям в клеточках. Потому облигатный предрак просит

^ Глава 4. Патогенез клинических симптомов

неотклонимого проведения комплекса профилактических мероприятий и даже конструктивного исцеления, а нездоровые Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... облигатным предраком должны состоять на учете у онколога. Главные этапы динамики дисплазии мультислойного плоско­го эпителия и переход ее в рак показаны на рис. 4.1.

Часть I. Общая онкология

Если в отношении эпителия Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... понятие «предрак» — это ясная дефини­ция, то в других тканях выделить облигатные предзлокачественные состояния нереально. Так, в текущее время обширно дискуссируется понятие «предлей-коз». Под этим термином и близкими к нему по сути, но Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... с другими наиме­нованиями (миелодиспластические синдромы, гемопоэтические дисплазии, дис-гемопоэз) соединяются воединыжды разные типы нарушения кроветворения, часто предыдущие развитию лейкозов. К ним относят: цитопении, рефрактер­ную анемию, в том числе без Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... бластоза либо маленьким бластозом костного моз­га, признаки неэффективного эритропоэза, долгий неясный моноцитоз, транзиторный лейкоцитоз и др. Как предлейкоз в текущее время рассмат­ривается миелодисплазия костного мозга, которая может развиваться после громоздкой химиотерапии Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... некостномозговых, злокачественных опухолей с пос-ледующией аплазией костного мозга. Неважно какая опухоль сначала появляется из так именуемого опухолевого зачатка. Подобные опухолевые зачатки наблюдаются исключительно в критериях опыта, найти их в медицинской практике не Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... удается.

^ 4.4. ПОНЯТИЕ О Ранешном РАКЕ. ФОРМЫ РОСТА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Последующей, третьей стадией морфогенеза опухоли, является стадия неинва-зивного внутриэпителиального либо неинвазивного рака. При всем этом опухолевый процесс ограничен только эпителиальным пластом при Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... сохраненной целостности базальной мембраны, в границах которого клеточки имеют все признаки катап-лазии, характерные раку. А опухоль распространяется только поверхностно повдоль эпителиального пласта. Такие конфигурации еще именуют внутриэпители-альным раком Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... либо carcinoma in situ. Внутриэпителиальный рак выделяется в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли, которую еще именуют возмещенным раком.

Термин «carcinoma in situ» отражает динамическое равновесие меж он-когенными тенденциями и защитными реакциями организма Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... Обычно, 5-летняя выживаемость пациентов с carcinoma in situ составляет 100 %. Окон­чательное доказательство диагноза carcinoma in situ делается на основании кропотливого гистологического исследования пораженной ткани и, часто, при использовании серийных срезов для полного исключения способности Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... инвазивного роста.

Carcinoma in situ представляет собой бессосудистую фазу развития злока­чественной опухоли. Обмен веществ в агрегатах таких злокачественных кле­ток поддерживается диффузией, а жизнедеятельность опухоли на этом эта­пе ориентирована лишь на Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... выживание клеток. В этот период устанавливается равновесие меж пролиферацией клеток в опухолевом зачатке и их смертью. Продолжительность существования данной стадии может быть довольно продолжи­тельной — достигать 10 лет и поболее. Критичным Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... моментом при формировании злокачественной опухоли и перехода из внутриэпителиального рака является начало инвазивного роста.

^ Глава 4. Патогенез клинических симптомов

Следует увидеть, что термин «carcinoma in situ» применим только для огра­ниченного количества эпителиальных опухолей, в главном Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... для мультислойного плоского эпителия, переходного эпителия уротелия, эпителия долек молочной железы. Этот термин совсем неприменим для тканевых комплексов, таких как слизистая желудка и кишечного тракта, эндометрия. Для слизистой обо­лочки Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... эндометрия адекватным термином является «атипическая гиперплазия эндометрия», либо «аденоматоз», желудка — неинвазивныйрак, когда опухоле­вые клеточки размещены в границах стромы слизистой оболочки.

^ 4-ая стадия морфогенеза опухоли — ранешний рак (early carcinoma) либо микрокарцинома. При всем Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... этом опухоль локализована, метастазы отсутству­ют. «Микрокарцинома» — понятие клинико-морфологическое, основанное на кропотливом исследовании удаленного во время операции продукта. Микроскопи­ческий инвазивный (малый) рак — злокачественная эпителиальная опухоль, проросшая за границы Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... базальной мембраны на глубину до 0,3 см, что в среднем составляет одно поле зрения малого роста микроскопа. Это, обычно, бессосудистая опухоль. Но, беря во внимание, что количество клеток в таковой опухоли может превосходить критичные Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... размеры 1-2 мм, когда опухоль может пронизываться сосудами, то в ряде всевозможных случаев отнести данный тип новообразования к «раннему раку» нельзя. Но высочайший уровень 5-летней выживаемости позволяет отнести эту форму к прогностически Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... подходящей стадии инвазивного рака.

При доказанном ранешном инвазивном раке применяется стандартный объ­ем хирургического исцеления без дополнительной лучевой либо химиотерапии. Вопрос об экономичных, органосохраняющих операциях решается у каждого па­циента персонально. Но суживать объем хирургических Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... операций допу­стимо только в онкологических учреждениях, имеющих спец отделения.

Опыт ранешнего выявления рака большинства локализаций (шея матки, губа, кожа), соответствуя экспериментальным данным, подтверждает, что злокачественная опухоль появляется в Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... большей степени на фоне предраковых состояний. Появление эпителиальных опухолей de novo, которое описано в литературе, чуть ли может быть, потому что многие переходные этапы становления опухоли могут протекать латентно и быстротечно, сопровождаясь Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... слабенькими мор­фологическими и клиническими проявлениями. По мере углубления инвазии опухоли возможность метастазирования возрастает. Схема морфологичес­ких проявлений микроинвазивного и инвазивного плоскоклеточного рака по­казана на рис. 4.2.

Сопоставляя структурные проявления разных стадий канцерогене­за Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., можно выделить последующие этапы формирования опухоли (Шабад Л. М., 1969):

1) предопухолевые пролифераты (гиперплазия);

2) доброкачественные опухоли;

3) дисплазия;

4) carcinoma in situ;

5) инвазивный рак.

Часть I. Общая онкология


Переход cancer in situ в микрокарциному. Инвазия опухоле Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­вых клеток через базальную мембрану.


Инвазивный плоскоклеточный рак. Прорастание раковых клеток через базальную мембраны и инвазия в подлежащую ткань. Разрушение и замещение опухолью предсуществую-щего эпителия. Врастание в кровеносные и лимфатические Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... сосуды. Свойственна клеточная атипия: клеточный и ядерный полиморфизм, высочайшая митотическая активность, огромное количество патологических митозов.

Рис. 4.2. Схема морфологических проявлений cancer in situ шеи матки с малой

инвазией и инвазивного рака

Часто в этой цепочке Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... может отсутствовать одно из звеньев, в большинстве случаев 2-ое.

При росте опухоли и при формировании метастазов только важную роль играет образование сосудов — ангиогенез. Образование сосудов является одним из принципиальных причин, регулирующих процессы пролиферации Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухоле­вых клеток, влияющих на прогрессию и спонтанную регрессию злокачествен­ных новообразований. В 1971 г. J. Folkman выделил белковый фактор, который провоцирует деление клеток эндотелия, вызывает пролиферацию капилляров и содействует их врастанию из прилежащей неопухолевой Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... ткани в опухоль. В текущее время выделены и другие ангиогенные причины белковой приро­ды, которые могут продуцироваться опухолями, как ускоряющие, так и инги-бирующие образование сосудов.

К положительным факторам Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., содействующим ангиогенезу, относят: ангиоге-нин, трансформирующий ростовой фактор, фактор роста эндотелия сосудов, фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста, гранулярно-макрофа-гальный колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухоли, ИЛ-8. Эти причины вызывают образование сосудов Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в опухолевом очаге за счет передвижения в него эндотелиальных клеток из прилегающей соединительной ткани и после­

^ Глава 4. Патогенез клинических симптомов

дующего их деления. К нехорошим регуляторам, подавляющим образование сосудов, относятся: ангиостатин — компонент плазминогена, ингибитор хря Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­щевой ткани, гепариназа, тканевой ингибитор протеиназ и др.

Уже с началом ангиогенеза, возникает возможность метастазирования опухоли, что в принципе может быть после того, как количество клеток достиг­нет 106, а размеры Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухоли превысят 1-2 мм. В новообразованиях наименьших размеров питательные вещества и кислород поступают в опухоль из окружа­ющей ткани в ограниченном количестве средством диффузии. Предстоящий рост опухоли находится в зависимости от образования сосудов, через которые клеточки Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... могли бы получать кислород и питательные вещества. Сходу после васкуляризации опу­холи начинается резвое, экспоненциальное размножение клеток. Питание васкуляризированной опухоли осуществляется за счет устройств перфузии, что содействует ее росту и увеличивает возможность Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... инвазии и метастазирова­ния. Считается, что метастазирование может быть только начиная с этой фазы развития опухоли, и уже с момента сосудообразования раковые клеточки могут попадать в кровеносное русло. Прекращение по Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... тем либо другим причинам обра­зования сосудов в опухоли может на время приостановить ее рост и перевести в «дремлющее» состояние, что может быть применено для исцеления опухолей.

Опухолевый рост и на сегодня остается одним Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... из самых таинственных явлений природы. Невзирая на огромное количество предложенных определений, ни одно из их не может дать исчерпающего представления об опухоли. Можно выде­лить только 3 главные группы признаков, характерных новообразованиям:

1) приобретение Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... клеточками характеристики «бессмертия» (имморталъности), спо­собности делиться в нескончаемом количестве генераций;

2) автономность клеточного роста;

3) атипия — своеобразие морфологических и многофункциональных параметров.

В некий мере опухолевый рост можно найти как развращенную реге­нерацию Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., при которой клеточки могут делиться огромное количество раз, приобретая свойство «бессмертия». Все опухоли происходят из камбиальных либо герминативных клеток, служащих источником регенерации тканей, кото­рые некие создатели именуют еще стволовыми. В процессе Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... дифференцировки опухолевые клеточки получают сходство с тканями, из которых они развились. Фактически все ткани организма могут быть источниками опухолевого роста.

Особенностью опухолевого роста является атипия — комплекс отличитель­ных признаков от обычных тканей. Выделяют Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... структурную и функциональ­ную атипию. Многофункциональная атипия опухолевых клеток выражается в усиле­нии анаэробного гликолиза — расщеплении глюкозы до лактата в присутствии кислорода. В опухолевых клеточках активизируется расщепление глюкозы по Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... пен-тозофосфатному шунту и/либо анаэробному пути. Гликолиз протекает не только лишь в отсутствие снабжения кислородом клеточки, да и в его присутствии, что делает известную устойчивость опухолевых клеток к гипоксии. В опухолевой ткани гликолитические Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... процессы преобладают над окислительными. Клеточки новооб­разований содержат не достаточно аэробных ферментных систем: цитохрома, каталазы. Все перестройки метаболизма в опухоли ориентированы на приспособление клеток к недостатку кислорода, который всегда аккомпанирует ее рост Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный....

Часть I. Общая онкология

Гликолиз сопровождается скоплением молочной кислоты в тканях, что де­лает их схожими с эмбриональной тканью. По составу опухолевая клеточка отли­чается от неопухолевой огромным содержанием воды, ионов Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... натрия и кальция, в наименьшей степени — калия, существенно понижается концентрация магния. По сопоставлению с неопухолевой клеточкой цитоплазма опухолевой клеточки более богата белками, нейтральными жирами и фосфолипидами, холестерином, гликогеном, нуклеиновыми кислотами, недоокисленными продуктами обмена.

Структурная Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., либо морфологическая, атипия опухоли выражается в на­рушении гистотипической, цитотипической и ультраструктурной дифферен-цировок. Выраженность структурной атипии бывает различной не только лишь в гистогенетически различных новообразованиях, да и в границах одной Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... и той же опухоли.

Тканевая атипия характеризуется нарушением порядка расположения клеток, характерного для данной ткани и органа. Опухолевые клеточки и их комплексы размещаются в виде хаотичных, беспорядочно нацеленных комплексов и скоплений. Неоспоримым Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... признаком злокачественной опухоли яв­ляется инвазия опухолевых клеток (от лат. in vaza — в сосуд, что значит перво­начальный смысл слова «инвазия») за границы органа, проникновение клеток в лимфатические и кровяные сосуды и рост Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... по периневральным щелям.

Клеточный, либо цитологический, атипизм — это морфологические проявле­ния опухолевого роста на уровне клеточки. Он выражается в полиморфизме — из­менении размеров и формы клеток. В ряде всевозможных случаев злокачественной Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухоли, напротив, характерна мономорфность клеток. Одним из проявлений клеточно­го атипизма является ядерный атипизм, который характерен преимуществен­но для злокачественных опухолей. Ядерная атипия выражается в увеличении относительных размеров ядер, что проявляется повышением ядерно-цитоплаз Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...-матического соотношения, бессчетными фигурами деления и наличием патологических митозов. Полиморфизм ядер характеризуется многообразием формы и размеров, конфигурацией плотности расцветки по сопоставлению с обычным клеточным макетом. Клеточный атипизм может быть различной Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... степени выраженности, время от времени он так значителен, что опухолевые клеточки становятся непохожими на клеточки начальной ткани и органа. При последней степени морфо­логической катаплазии строение опухоли упрощается, и она становится моно Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­тонной по клеточному составу.

В клеточках новообразований возрастает количество свободных рибосом, не связанных с эндоплазматической сетью. Цитоскелет опухолевых клеток ха­рактеризуется дезорганизацией всех компонент. В клеточках неоплазмы, обычно, уменьшено количество митохондрий. Преобладают полиморфные Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., уродливые, большие и огромные формы этих органелл с нарушенной ориен­тацией и беспорядочным расположением крист. Электронно-микроскопически ядра опухолевых клеток, обычно, имеют очень сложную и затейливую кон­фигурацию, смотрятся сегментированными и окружены Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... огромным количеством инвагинатов, которые имеют вид трубок и кармашков, содержащих элементы цитоплазмы. В неких случаях они имеют пористый вид и напоминают по строению губку. В ядрах находится типичная дольчатость и изрезан-ность Глава 3. Организация онкологической помощи - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... мембраны.



glava-3-podvedomstvennost-i-podsudnost.html
glava-3-politicheskie-repressii-v-sssr-v-19341939-godah-pavel-sudoplatov.html
glava-3-polozheniya-ob-izmenenii-vidov-razreshyonnogo-ispolzovaniya-zemelnih-uchastkov-i-obektov-kapitalnogo-stroitelstva-fizicheskimi-i-yuridicheskimi-licami.html